5月14日訊　 “随着醫保定點機構數量的增加和醫保目錄範圍的擴大，部分醫保定點機構受利益驅使，在醫保基金上動歪腦筋、‘薅羊毛’，而部分參保人員抱着‘醫保個人賬戶裡的錢，不花白不花’的想法，參與其中，助長了這些定點機構的違規、違法行為。”近日新華網發布的有關文章直指當前的“騙保”行為。

 

　　實際上，在廣東、天津等多地印發的有關文件中，均指出通過智能化手段實現醫保基金使用全過程監管，讓“騙保”行為無所遁形。其中，藥品追溯管理系統的建立被多次提及。

 

　　日前，在武漢市，藥品信息的全流程可追溯有了突破。

 

　　據悉，武漢市人社局利用信息化手段，建立大數據輔助科學決策和社會治理的機制，升級社保藥品監管系統。目前武漢市人社局試點通過與醫保定點機構的協議管理，将藥品追溯碼的掃碼核查率、單據一緻性錯誤率、藥品銷售重複率、藥品銷售串換率等指标納入監督管理範圍内。

 

　　據了解，試點範圍内的藥店出售社保藥品時，須掃描藥品的追溯碼及購藥者的社保卡，确保每盒藥品流通信息及購藥者相關費用記錄于醫保信息系統内。藥品追溯碼被錄入系統的瞬間，後台系統即對所售藥品信息進行合規信息比對，将藥品與原廠信息進行一緻性校驗，并對藥品的銷售情況進行記錄。

 

　　如果藥店售藥故意不掃或漏掃追溯碼，将直接影響掃碼核查率。一旦發現藥品銷售或購買行為異常，系統可以迅速鎖定相關人員或機構，被鎖定的定點機構将接到預警提示，并在限期内整改，情節嚴重的甚至可能被取消醫療保險定點資格，并被追究法律責任。

 

　　一旦在市場上發現被倒賣的社保藥品，社保藥品監管系統能夠迅速确定該藥品的流出源頭（定位到購藥人），監管部門将根據情節輕重依法依規進行處理。

 

　　據了解，武漢市将逐步健全社保藥品目錄的信息庫，要求兩定機構在出售社保藥品時必須掃描藥品追溯碼。未來，武漢市7000多家醫保兩定機構将全部升級，所有在武漢銷售的社保藥品都将實現可追溯。

 

　　除了武漢推進藥品追溯碼之外，在打擊“騙保行為”上，廣東、天津以及安徽各具亮點。

 

　　廣東：推進人臉識别，建立信用檔案跟蹤機制

 

　　今年4月，廣東省人力資源和社會保障廳印發《關于進一步加強基本醫療保險基金安全監管工作的意見》（以下簡稱《意見》），提出了6大方面17條監管措施，對醫保基金實行全覆蓋、全過程的嚴格監管。《意見》提出，建立信用檔案跟蹤機制，對違規對象設置監控期。

 

　　《意見》提出，逐步公開協議醫療機構和藥店考評結果及誠信檔案等；對醫療費用進行排序，定期公布排序結果。建立全省互通的協議醫療機構和零售藥店誠信檔案制度，逐步将協議醫療機構和零售藥店、醫保醫師、參保單位及個人失信行為記入信用檔案，對嚴重失信的單位及個人實施重點監控，依法向社會公布并通報相關部門；建立信用檔案跟蹤機制，針對不同違規對象設置不同監控期限，其中協議醫療機構和零售藥店、醫保醫師監控期限不少于12個月，參保單位和個人監控期限不少于6個月。

 

　　另外，推廣人臉識别等技術，推動社會保險經辦機構及協議醫療機構和零售藥店工作人員通過人臉識别登陸系統。加強醫保藥品耗材電子信息監管，對接協議醫療機構和零售藥店購銷存系統，增加票據查詢功能，實現零星報銷發票的真僞鑒别功能。

 

　　安徽：醫保定點協議藥店不得有六類行為

 

　　即将于6月1日實施的《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）則對協議藥店及其人員為參保人員提供基本醫療保險藥品銷售服務做出了“六不得”的規定。

 

　　不得編造醫療文書或者醫學證明騙取基本醫療保險基金；

 

　　不得違反基本醫療保險有關規定，串換藥品（醫用材料、器械）或者将藥品（醫用材料、器械）以外的其他物品納入基本醫療保險費用結算；

 

　　不得為他人利用基本醫療保險憑證套取基金提供幫助；

 

　　不得冒用參保人員名義進行基本醫療保險費用結算，或者僞造參保人員購買記錄騙取基本醫療保險基金；

 

　　不得與非協議藥店串通，将非協議藥店發生的費用納入基本醫療保險信息系統結算或者基本醫療保險個人賬戶支付；

 

　　不得騙取、協同騙取基本醫療保險基金的其他行為。

 

　　協議醫療機構或者藥店違反規定的，由醫保行政部門責令限期改正，逾期不改的，按照協議約定暫停1個月以上6個月以下的醫療保險結算關系，直至解除服務協議；騙取醫療保險基金支出的，由醫保行政部門責令退回騙取的基本醫療保險基金，并對協議醫療機構處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，由醫保行政部門依法吊銷其執業資格。

 

　　天津：舉報屬實最高獎20萬元

 

　　今年2月，天津市人力資源和社會保障局印發工作文件，公布醫保違法違規行為舉報投訴方式，制定實施獎勵辦法，鼓勵群衆對倒賣醫保藥品等違法行為進行監督舉報。對實名舉報且查證屬實的，依法給予舉報人200元至20萬元的獎勵。

 

　　與此同時，天津人社局将在定點醫藥機構積極推廣“互聯網+視頻監控”，加快推進人臉識别技術應用。協調市場監管部門建立藥品追溯管理系統，實現藥品電子監管碼與參保人員就診購藥信息緊密關聯。

 

　　強化門診特殊病種源頭治理，對辦理虛假登記的參保人員、醫療機構及醫師，依法依規嚴肅處理直至移送司法機關。對故意分解處方、超量開藥、重複開藥的醫師藥師，由市人力社保部門給予警告，責令改正；情節嚴重的，取消其醫保服務資格。