帶量采購在“4+7”城市的實施方案落地，醫藥産業洗牌已成定局。
針對“看病貴”、“藥價貴”問題，國家推出了一整套“組合拳”，組織
藥品集中采購和使用試點（即帶量采購）是其中一記重拳。作為配套文件，《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》近日印發，11個城市已開展試點工作。
藥企之外，
醫院、醫生、患者對這一重大舉措的反應，也是方案結果執行和政策落地的關鍵。
從降低虛高藥品價格入手，以期解決醫生用藥、醫保控費等一攬子醫改問題，可謂是“帶量采購”的終極目标。而早在這盤“大棋”落定之前，上海于2014年1月便啟動了帶量采購的工作，首批中标3個品種4個品規。時隔4年，上海經驗以“4+7”的模式在全國實施，且在各城市的鋪展中漸成定局。
不過，第一财經記者從同濟大學附屬天佑醫院（下稱“天佑醫院”）獲悉，由浙江京新藥業股份有限公司生産的瑞舒伐他汀鈣片這一降血脂藥已斷貨長達3個月之久。
該藥名列上海第三批采購的26個品規藥品名單，且2個品規的采購總量為3100萬片，居第二。量居第一、第三的分别是格列美脲片（治療糖尿病）3700萬片，和富馬酸比索洛爾片（治療高血壓）2560萬片。
近日，由浙江京新生産的瑞舒伐他汀鈣片已經補貨到位。
這一偶發情況，讓人不禁思考，藥物斷供是否影響患者治療？醫生會選擇怎樣的藥物進行替代？醫院現有的體系能否承載并完成帶量采購的任務？記者帶着這一系列的疑問，對上海各級醫院、相關患者與藥企進行了一次深入調查。
1、各級醫院有不同做法
帶量采購的藥品如何從醫院端到達患者手中？由于職能定位不同，各級醫院的做法也不同。
作為大型三級甲等醫院，複旦大學附屬華山醫院宣傳科主任陳勤奮告訴第一财經記者，公立醫院是非營利機構，會嚴格執行上級部門發布的帶量采購的任務；藥品采購會上陽光采購網，藥品使用則由醫生根據診療指南來開具，所用劑量均有明确規定，以滿足患者看病需求；而患者如果僅是配藥的話，就需要前往社區衛生服務中心。
記者随後在長甯區江蘇街道社區衛生服務中心了解到，上海帶量采購政策實施以來，目前該中心涉及藥物共17種，且整體用量平穩。“根據區衛生部門的規定，我們會根據本月的藥物使用量來估算下個月的采購量，同時，優先保證帶量采購藥物的品規，将其放上藥櫃待用。”該中心藥械科負責人告訴記者。
“用藥仍需根據患者情況，帶量采購的實施沒辦法去強制，而應該是一種導向。”江蘇街道社區衛生服務中心黨支部書記叢遠征對第一财經記者表示，“就比如有居民來開抗生素的藥，他對一些抗生素較敏感，對自身
健康狀況也更了解，在用藥方面也就會有強烈要求。”
叢遠征還說，“帶量采購的藥物基本能滿足供應，但某些便宜且老百姓有大量需求的藥如金黴素眼藥膏、六神丸等卻經常會斷貨；我中心與就近的三家醫院進行聯動，同時在藥房也設立了社區衛生服務中心的開藥點，多方面滿足居民的藥物需求。”
“社區醫院的職能定位更多的是滿足藥物供給，而二三級醫院更多地承擔了疑難病情的診斷工作。”上海市普陀區人民醫院普外科主任醫師黃東平對第一财經記者說，“自2016年第一批帶量采購以來，我院每年帶量采購的藥量占醫院整個藥物量的50%左右，基本都能順利完成任務。”
上海的帶量采購規則下，由上級單位下達任務，各級醫院執行，成為慣有模式。
2、醫生群體并非“症結”所在
藥品大幅降價，臨床醫生在開處方的時候選擇餘地縮小了，他們的反饋又是如何？
“帶量采購主要是藥械科來管理，我們醫生隻負責根據患者需求進行臨床用藥。”天佑醫院内分泌科醫生王坤偉告訴第一财經記者，“盡管瑞舒伐他汀鈣片斷貨，但是也可以用阿托伐他汀代替，其服用方法和注意事項是一樣的。”
王坤偉也表示，針對同一個病症，臨床可替代藥的餘地還是很大的；比如格列美脲片的降糖效果強，特别适宜對心髒病患者使用；格列喹酮會弱一點，但其對腎功能會有影響。“醫生應本着救死扶傷的本心，為百姓解決病痛問題。帶量采購，對醫生來說，隻是可優先選擇藥物的餘地比以前小了，其他沒有影響，而對老百姓來說則是以前是進口的，現在更多換成了國産的。”他補充說。
由此，帶量采購并不會直接影響醫生開具處方，但降價藥品所産生的問題卻持續不斷。
令醫生稍感無奈的是來自部分患者的質疑。記者了解到，由于普陀區人民醫院在帶量采購的藥品供給上隻留有一個品規，因此，在每個階段，院方需先将規定的帶量采購量用完，才能在系統中采用非帶量采購範疇的其他進口藥。
“藥品應根據患者的實際情況進行使用。”黃東平認為，“尤其是，大多數患者在被告知之前一直使用的藥被替換了，都會不太理解；更深層次的原因是，有的患者從生理上已經适應了前期某種藥物的使用，突然換了一種新藥，還需要新的時間去調整。這還不包括由此會引起的病情耽誤、時間成本等。”
帶量采購，從某種程度上“阻隔”了醫生與患者間的固有聯系。“醫生有自己的用藥習慣，而從醫學專業角度，我們也更懂得如何根據每個病人的情況‘對症下藥’。黃東平說。
3、三成患者拒絕低價藥
部分藥物的使用權從臨床醫生方面剝離，這會使部分醫生的工作積極性受到影響。此外，患者的個人選擇也讓醫院方無奈。
某些患者并不關心平時所用藥物已經被替代了。“我的糖尿病類藥一直是由丈夫代開的，近期才發現之前一直服用的進口格列美脲片已經從去年9月份開始換成了國産的。”家住上海虹口區的68歲退休職工張阿姨對第一财經記者說，她現在服用新藥，倒是沒感覺有什麼差别。
而更多的患者，對藥物則有自己的要求。來自靜安區今年54歲的徐阿姨有多年的糖尿病史，原先服用的一直是進口的格列美脲片；當得知今後可以6.8元的低價使用到同類型的國産藥時，她告訴第一财經記者，“療效才是第一位的，價格低的我不放心，還是會優先使用進口藥。”
王坤偉則告訴記者，有将近1/3的患者會主動要求使用進口藥物。
“比如格列美脲片已經在2018年9月份換成了某藥廠生産的降價藥，之前用的是賽諾菲的亞莫利（商品名，通用名仍為格列美脲片），價格是從60元降到了8.73元。”王坤偉說，“但有患者一直用的是進口藥，要給他換國産的藥他一下子并不願意接受。”
在化學藥品中，盡管仿制藥和原研藥（專利過期藥）含有相同的活性成分，但主要成分和輔助成分含量的不同，也會導緻藥效不同。其中，固然有患者和醫生對國産藥還存有偏見，但根本原因還是仿制藥質量的内外差異。
黃東平告訴第一财經記者，“國外對于藥品藥效的規定是需要達到95%以上，而國内規定的藥效是90%～95%；如果藥物再經過長期儲存的損耗，其藥效會進一步降低，最終到達患者端時的藥效究竟還有多少，就不得而知了。”
“目前，帶量采購中的降價藥主要還是以輔助性藥為主，一些抗菌方面的低價藥還未被納入進來。”黃東平補充道。抗菌藥物就是抗生素。
由此，對于帶量采購藥品質量的擔憂，不但體現在其基本質量（即是否通過一緻性評價）上，還體現在該藥品的效價是否能匹配患者本身。
此外，各地區用藥水平不同，上海居民的耐藥程度高于其他偏遠城市，對藥效的要求也會有所不同。“從患者需求角度來講，帶量采購之下，上海地區居民的用藥物水準反而倒退的話，那麼‘低水平、廣覆蓋’的一刀切，就可能會引發一些意想不到的情況。”黃東平說。
此前，11個試點城市開展了藥品集中采購，共有25個藥品中選，中選價平均降幅52%，最大降幅超過90%。中泰證券
醫藥團隊認為，在“4+7”帶量采購落地後，仿制藥行業将進入以研發壁壘、成本優勢和産品組合競争的時代，
企業會從上千家降到一百家以内。
國内某家未中标“帶量采購”的大型藥企相關人士對第一财經記者表示，長期來看，70%～80%的降價不利于本土醫藥企業發展。目前國内藥企正在努力布局創新領域，迎頭趕上，一旦利潤沒了，甚至很多死掉的話，創新藥就成了無根之木、無源之水。
有業内人士分析，帶量采購實施後，一批小型藥企很可能由于喪失定價權而面臨被淘汰。同時，大型藥企通過帶量采購的中标，進一步壟斷該市場，而為了平衡藥價的巨大降幅，很有可能會出現“上半年使用低價中标的國産藥，下半年繼續銷售原價”從而保證盈利的情況。
截至目前，“4+7”城市帶量采購中尚未出現有企業退出的情況。然而，之前退出地方挂網采購資格的案例并不鮮見。
