這不是危言聳聽！對藥企、商業、代理商而言，2020年，将是全國藥品招标采購具有重大影響的一年，将是2015年7号文以來甚至于2004年以來挑戰最為艱巨的一年！
按照“一年一小步，三年一大步”的路線圖來看，如果說2018年醫療保障局組建是機構設置的一年，那麼2019年就是
藥品集采資源配置的一年，2020年，是藥品集采真正開始發力的一年。
結合相關出台的政策及各省藥品招标采購的現狀，筆者認為，2020年全國藥品招标采購走勢将呈現“壓、控、占、防、同”五個特點。
一、 壓：“精準打擊”過評及原研品種。
從2018年“4+7”直到2019年的聯采擴圍，帶量采購政策的出台意味着
醫藥市場的根本性颠覆和改變。通過兩次國家聯采不難看出，力圖通過精準打擊實現以點帶面的效應明顯。
首先是市場的選擇具有示範效應：首批11個城市屬于大型醫療機構集中的城市，其藥品消費總額占全國醫藥市場35%左右。其次，品種選擇具有示範效應：兩批招采藥品覆蓋心血管、腫瘤、精神病類等疾病領域，臨床用藥廣泛，認可度高，具有代表性。最後，品種替代具有示範效應。在兩批國家集采中，仿制藥替代原研藥的效果明顯，同時，原研藥品也能夠積極調整策略，從首批的“陽春白雪”維穩不降直接調整至第二批的“下裡巴人”大幅降價，原研藥享受了10餘年的“單獨質量層次、單獨标的、高價盤踞市場”超級待遇，正式終結于此。
2020年，過評品種何去何從？業内聲音是國家将聚焦于200-300個用量大、金額高、群衆反映強烈的産品分批進行談判。但通過兩批國家集采可以看出聯采的路線圖：唯低價中标（單一貨源）——
企業主動降價，形成低價窪地——弱化降價要求（3家中選）——企業保量再降價——形成新低價。因此，2020年，對于200-300個品種範圍内的部分品種及原研産品，無外乎就是兩種降價路線：1、形成第二批4+7或4+N城市采購目錄，按4+7成熟的集采經驗執行。2、形成第二批全國聯采目錄，按擴圍方案執行。對于生産企業的思考是，從品種選擇布局方面，要從以前的大而廣轉向精而細，要集中精力做好關鍵品種，從原料等各項成本方面、藥物警戒體系等質量管理方面，力争做到最優最好。
二、 控：“斷崖降價”量大非過評品種。
2018年至今，對于量大的非過評品種來說，也是戰戰兢兢、凄凄惶惶。各省藥品招标雖然看似蟄伏，沒有太大動作，但各項舉措如同雲霧壓城：老牌醫改省份安徽，用耗材試點，采取“帶量采購，招采合一，量價挂鈎，以量換價”方式，實現骨科植入（脊柱）類耗材平均降價53.4%，單個組件最大降幅95%；眼科（人工晶體）類耗材平均降價20.5%。在落實國家談判的17種抗癌藥降價政策的同時，又針對安徽使用量大的抗癌藥實施帶量專項采購，完成了13種抗癌藥談判議價，價格平均降幅達39.52%。下一步，安徽省省屬公立醫療機構單品種帶量采購（抗生素類，抗腫瘤類，慢病類藥品，不含4+7類藥品）基本上将正式開始，據傳起步降價驚人。江西省藥品集中采購在已經公布的新一輪省級集中采購征求意見稿中，也明确對采購金額高、用量大的品種要進行重新招标采購。
對于非過評的用量大的品種來說，2020年，将面臨以下挑戰：
藥品價格動态化調整是起步，福建價格在隐藏近三年後将陸續被各省采集（2019山東、2019河北）。對臨床用量大、采購金額高、多家企業生産的藥品，發揮省級價格信息規範優勢，由省級藥品采購機構根據全國各省招标采購（含中标價、挂網價、集團采購價格）、國外價格、社會價格等價格來源，根據差比價新規定按同一通用名原則就低選取“基準品”，統一制定限價，由各地級市醫聯體或市級采購聯盟組織開展雙信封制公開招标采購，進入議價環節價格起步降幅将令人十分憂慮。
對于藥企來說，無外乎以下四種情形存在（篇幅限制原因，描述梗概）：
1、 量價齊跌。同通用名有過評品種已納入聯采的，采購量下降，招标價格不得高于過評品種且納入聯采品種價格。
2、 亦步亦趨。同通用名有過評品種未納入聯采的，采購量優先被過評品種搶占，招标采購價格不得高于過評品種，因此，必須緊盯對手價格波動，否則面臨雞飛蛋打的局面。
3、 身段靈活。同通用名沒有過評但對手即将過評的，需要提前布局搶占市場，充分利用空窗期把價格做到相對穩定，一旦對手過評且自身價格高于對方，應主動放低身段申請小幅降價，以價換量。在此期間，應對部分省份新一輪帶量采購時，對重點市場要做好防禦準備。
4、 因地制宜。對同通名對手沒有過評希望的，充分研究各省招标采購模式及市場存量、潛力機會，相機而動。
三、占：“1+X”基藥品種滿血複活。
基藥再度逆襲，滿血複活。10月11日，國務院辦公廳發布關于進一步做好短缺藥品保供穩價工作的意見通知。逐步實現政府辦基層醫療衛生機構、二級公立
醫院、三級公立醫院基本藥物配備品種數量占比原則上分别不低于90%、80%、60%，推動各級醫療機構形成以基本藥物為主導的“1+X”（“1”為國家基本藥物目錄、“X”為非基本藥物，由各地根據實際确定）用藥模式，優化和規範用藥結構。加強醫療機構用藥目錄遴選、采購、使用等全流程管理，推動落實“能口服不肌注、能肌注不輸液”等要求，促進科學合理用藥。
2014年9月，國家衛計委開始下發相關文件，允許基層醫療機構采購使用非基藥品種，各省依照這一精神，配套出台了該省非基藥進入基層的使用比例，廣東最高，基層醫療機構可以使用40%的非基品種，各省自定比例，基本上在20%-30%的比例。像2019年10月1日起剛剛施行的《江西省醫療機構基本藥物配備使用管理辦法》，其中明确各級醫療機構使用基本藥物的品種數量和金額占本機構藥品使用目錄和藥品使用總金額的比例如下：
政府辦基層醫療機構應達到55%以上；
二級綜合性和中醫醫療機構應達到40%以上；
三級綜合性和中醫醫療機構應達到30%以上；
各類專科醫院使用基本藥物的品種數量和金額占比要求較同級别綜合醫院下調10%。
回頭再來看和基藥
招标有關的政策，自2015年2月國務院發布《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發【2015】7号）以來，過去省級招标中老的分類采購方式（按基本藥物和二三級醫院用藥分類）在各省都已經被新的分類采購方式（按非專利藥品、專利獨家藥品、婦兒專科/急搶救/基礎輸液/常用低價藥品、市場短缺藥品、精麻/傳染病防治免費藥品）取代。如今再度強化基藥在公立醫院的牢固地位，不難看出，有關方面對新形勢下的藥品集中招标采購的定位，那就是“國家抓緊兩頭”：
1、通過國家聯采，能夠繼續擴大帶量采購的經濟效應，讓更多患者用上質優價廉的藥品。
2、通過強化基藥地位，通盤考慮生産、定價、招标、流通、配送、使用、報銷等各個環節，确保基本藥物穩定生産和充足供應，确保基本藥物價格降低和質量安全，确保對基層醫療衛生機構實行合理補償。
2020年，各省新一輪藥品帶量采購中，首先在采購目錄的制定過程中，會将新版國家基藥目錄納入已是闆上釘釘！追溯基藥調整的過程，看似矛盾，但又不矛盾。從之前的放開基層再到今天的強化基藥地位，可以看出有關方面思路在調整，即把過評品種價格降下來，實現控費替代。把基藥地位提上去，實現供應保障。至于其它品種，存活于否，交給市場，價格競争，也基本上由市場調節。至于降幅多少個點，市場定！
四、防：“嚴防死守”監控品種。
7月1日，國家衛健委發布《關于印發第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》，按照目前趨勢，各省（浙江、安徽）已經陸續開始下發相關目錄，并要求各地級市做好目錄的動态調整。2020年，各省藥品招标采購，估計給監控目錄産品的空間将大大縮短，沒進的醫院不會冒風險把相關品種納入，同樣已經進去的醫院從政策角度也一定會把品種客客氣氣送出門。在臨床方面，醫院和醫生将會被嚴控處方輔助用藥，特别是高價輔助用藥的使用，那麼一大批價格昂貴，銷售規模巨大的藥業将被近轉移陣地。
目前，在藥品臨床使用領域，有正向清單：集中采購目錄清單、補充用藥清單、常用藥清單等；也有相對的“敏感類”清單：重點監控、輔助用藥清單等。筆者分析，此舉更多的是為今後各省精減藥品采購目錄作好準備，一旦各醫療機構聚沙成塔，“無臨床使用需要”的“用藥陌生感”、“政策高壓感”形成業内共識，那恐怕比輔助用藥、監控目錄更加可怕，無實際需求的藥，最大的可能将是棄如敝履的結局。
五、同：學習浙江好榜樣的醫保支付标準。
2020年，一旦各省藥品帶量采購火力全開之時，醫保支付标準将如何制定？
在10月9日國務院新聞辦公室舉行的國務院政策例行吹風會上，國家醫療保障局有關領導在答記者問時，曾經說過這樣一段話（略有删減）：
一是國家在醫保藥品目錄準入時，對通過談判準入的藥品，确定的支付标準作為這次“兩病”用藥醫保的支付标準。
二是25個藥品通過國家組織的集中招标采購所确定的中選價，作為确定支付标準的依據，但不是一步到位确定為支付标準，有一個三年過渡期，但原則上按照中選價為依據來确定支付标準。
三是除了這兩類已經有醫保支付标準确定依據的，還有一些沒有确定依據的。衛健委國家藥管平台裡的信息顯示，同一通用名下的不同廠家在全國各地價格差距很大。那麼我們考慮以各省為單位，按照加權平均的方法，取一個使用量大、全國各地都普遍采取的規格為基本标準，這樣可以保持一個價格的合理性。
四是目錄中的獨家品種，既沒有經過談判準入，也沒有經過招采的獨家品種，這些品種可能會再進一步研究。這樣一來，我們形成了一個由醫保談判準入、招采價格和醫保支付組成的價格體系上的完整鍊條。應該來說，這是我們目前考慮的一個大緻的思路。
剔除一、二、四類産品，聚焦點最為關注的是第三類産品，其實這就是浙江醫保支付标準的加強版。從2015年起，浙江對線上采購品種就采取了加權計算，動态調整醫保标準的方式，通過價格、支付标準的雙調整聯動，實現價格有效控制。
如果2020年，各省醫保支付标準按上述方案調整的話，那麼，對藥企的考驗是，在各省大幅降價的時候，同規格銷量大的競争廠家為了保存市場，大幅降價，直接影響為了維護價格體系少降或不降企業的醫保支付标準，最終迫使相關企業纡尊降貴，不得不在醫保支付标準和招标價格的雙重擠壓之下，陷入互相降價的循環。
醫藥産業的明天很美好，醫藥實業的今天卻很骨感。2020年，通過過評品種聯采、省級集中采購、集團采購，進一步開展藥品供給側增量和存量治理。企業維價之路将越來越難。醫藥人要有接受困難的心态、要有迎戰困難的應對，更要有跨越困難的辦法！2020年的難，其實就是一個坎，跨越方能重生。此情此景，就像馬拉松比賽，誰能咬牙堅持下來，誰就能沖向終點，可能到了2021年甚至2022年，再回頭一看，這一切都不算什麼。當下最要緊的是，“活着”，比什麼都重要。
