“原則上，按國家醫保目錄所列藥品名稱、劑型并區分不同規格制定統一支付标準，同一通用名下相同目錄劑型的每個規格隻有一個支付标準。對同一治療領域相同藥理作用的藥品，不同品種、劑型、規格間需合理平衡。”

 

　　這是在業内流傳的國家醫保局等部門為落實《關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）要求，就城鄉居民“兩病”門診用藥醫保支付标準而制定的最新配套文件。

 

 

　　同通用名同劑型同規格隻有一個支付标準

 

　　對于支付标準制定思路和辦法，此份配套文件明确提出：一是國家醫保談判準入藥品，根據談判協議确定的價格作為全國統一的支付标準。目錄内談判藥品在協議期内有仿制藥上市的，應依據其仿制藥價格水平重新确定支付标準。

 

　　二是納入國家帶量采購試點範圍藥品。以中選價格作為該規格對應目錄劑型的支付标準，其他規格按照現行藥品差比價規則進行規格差比調整，形成不同規格藥品的支付标準。對于部分價格與中選藥品價格差異較大的藥品，可漸進調整支付标準。

 

　　三是其他“兩病”用藥。非獨家品種以仿制藥的采購價格為基礎，以本省區市前自然年度采購數量最大的規格為代表品，根據實際交易價格、采購數量進行量價加權平均，确定該代表品的支付标準。對同一通用名下相同目錄劑型的其他規格，以代表品支付标準為基準，按現行藥品差比價規則進行規格差比調整，形成不同規格藥的支付标準；而獨家品種以本省區市該藥品前一自然年度采購數量最大的規格為代表品，以該規格全國中選價最低的5個省份的平均價為基礎，确定其支付标準。

 

　　支付比例要超過50%以上

 

　　事實上，《指導意見》明确提出，積極推進藥品帶量采購工作，以量換價、招采合一，對列入帶量采購範圍内的藥品，根據集中采購中标價格确定同通用名藥品的支付标準。

 

　　值得注意的細節是，根據“兩病”參保患者就醫和用藥分布，鼓勵開展按人頭、按病種付費。同時以二級及以下定點基層機構為依托，對“兩病”參保患者門診發生的降血壓、降血糖藥品費用由統籌基金支付，政策範圍内支付比例要達到50%以上。各地要在摸清“兩病”門診用藥人數、用藥數量和金額等實際情況的基礎上合理設定支付政策。

 

　　這對“四類兩病”藥物将産生巨大影響。《指導意見》明确鎖定試用範圍：即參加城鄉居民醫保并采取藥物治療的“兩病”患者，要按最新版國家醫保目錄所列品種，優先選用目錄甲類藥品，優先選用國家基本藥物，優先選用通過一緻性評價的品種，優先選用集中招标采購中選藥品。

 

　　強調“四個優先”，透露出兩層含義：一是渠道的變化。即除了醫院渠道醫保支付報銷之外，還存在門診統籌報銷。這樣一來，對于藥企來說不僅有了醫院渠道，同時也有利拓展符合門診統籌的定點藥店渠道，在銷售渠道上形成“雙通道”優勢。二是記者梳理到，納入2019版醫保甲類目錄有20多個品種，降糖藥也有20多個品種，其中包含3種中藥。而在國家“4+7”帶量采購中選的25個藥品中，降壓藥成大赢家，有7個降壓藥入選，這些藥物的使用将發生變化。

 

　　米内網數據顯示，近幾年來重點省市公立醫院化學藥終端抗高血壓藥銷售額逐年上漲，2018年達到78.01億元的市場規模，同比上年增長4.51%，腎素-血管緊張素系統藥物、鈣通道阻滞劑為抗高血壓藥的兩大“主力”。藥店零售市場暢銷的抗高血壓藥物主要品類有：鈣通道阻滞劑（藥店零售額為21.73億元，占據45.44%的份額，下同）與腎素-血管緊張素系統藥物（19.36億元，40.49%）。而我國糖尿病化藥總體市場将近500億元，2017年國内口服降糖藥市場份額第一位的是阿卡波糖，第二位是鹽酸二甲雙胍，第三位則是格列美脲。也就是說，超千億市場會進一步調整。

 

　　動态調整，配套政策是關鍵

 

　　新的配套文件明确，支付标準是醫保基金支付“兩病”門診藥品費用的基準。對“兩病”用藥按通用名要合理确定醫保支付标準并動态調整。

 

　　價格高于支付标準的，醫保基金根據支付标準按規定比例支付，其餘部分由患者負擔。價格不高于支付标準的，醫保基金和患者根據實際價格按規定比例支付綜合考慮藥品價格、供應、使用、招采、政策調整等因素，由醫保部門定期調整支付标準。原則上調整周期不超過兩年。當獨家品種的仿制藥上市時，其支付标準的制定方法與調整周期也随之同步變更。

 

　　很多業内聲音認為，要達此目的，政策協同至關重要。也就是說，成敗的關鍵在于政策配套。按照需求，各地要做好與現有門診保障政策的銜接，确保群衆待遇水平不降低，對降血壓和降血糖以外的其他藥品費用等，或已納入門診慢性病或特殊疾病保障範圍“兩病”患者的待遇，繼續按現行政策執行。要避免重複報銷、重複享受待遇。要做好與住院保障的銜接，進一步規範入院标準，推動合理診療和科學施治。或許，這也将成為“兩病”超千億市場重構的關鍵鑰匙。