8月17日訊 2009年，曆經多年醞釀，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》出台，拉開新醫改序幕。改革開放浪潮中被推向市場的醫療領域，試圖朝公益性“回歸”。
醫改初心樸素：解決老百姓看病難、看病貴的問題。随後，财政三年投入15166億、基本醫保體系覆蓋全民、國家醫保局成立、醫藥分開改革全國推廣——步履不停中，新醫改走過12年。
中國人健康指标的優化、就醫自付比例的降低、求醫問藥的便捷，是醫改帶來的變化。因經濟困難而放棄就診的患者比例，在10年中顯著下降。
不過，追問和争議也從未停止。“改革已進入深水區”的表述被提及多年。地方試點雖已探索出備受認可的存量改革路徑，仍顯推進乏力。
今年，深化醫改重點工作任務将推廣三明醫改納入首條，提出“各地各有關部門要切實加強組織領導，勇于擔當作為，敢于觸碰利益”。
目前，北京、湖南、海南等多省制定工作方案，提出學習借鑒、推廣三明經驗。據了解，對各省推進情況，國務院醫改領導小組秘書處正制定考核指标體系，進行定期評價。
醫改12年 基層醫院“逆襲”
前不久，北京豐台區馬家堡社區衛生服務中心主任陳應軍意外發覺，員工裡出現了好幾名主動從公立三甲醫院下沉的醫生護士，團隊學曆和職稱也越來越“高大上”。
若關注醫療領域，會發現這是一樁稀罕事。常年來，基層是被“虹吸”的一方，遇冷才是常态。醫生追求更好的職業發展和待遇，愛往大醫院去；居民有個頭疼腦熱，甯願在大醫院人擠人，也不願去家門口的社區醫院。
從2017年起，情況悄然變化。随着北京市醫藥分開綜合改革啟動，費用、
藥品、挂号等一系列政策向基層傾斜，社區醫院悄然翻身。去年，豐台區社區門診量反超二三級醫院，即便疫情襲來，馬家堡社區衛生服務中心門診量也達到了45萬人次。
社區開始受歡迎了。小區居民見了陳應軍，經常主動問好，誇醫院越來越棒；家醫服務融洽了醫患關系，一位患者長期為醫生送飯的故事，被大家津津樂道。
未必所有社區醫院都體會到如此快速的變化，但從中仍可管窺新醫改的願景。
當時間退回到2008年，就醫沒有這麼方便，經濟壓力也不小。
每五年，衛生部門會組織全國性的衛生服務調查研究。《2008中國衛生服務調查研究》中，有36.4%的患者患病後選擇不就診，“經濟困難和就診太貴”是僅次于“自感病輕”的重要原因，占比達24.4%。
曾任安徽省滁州市衛生局副局長的呂曉明還記得，面對高額的
醫藥費用，有人“打死也不願出門看病”“救護車一響，一年豬白養；住上一次院，三年活白幹”是真切的民間感受，并非個例。
彼時，我國公共衛生領域暴露的問題，包括個人負擔過重、城鄉和區域醫療衛生事業發展不平衡、資源配置不合理，公共衛生和農村、社區醫療衛生工作較薄弱，醫療保障制度不健全，藥品生産流通秩序不規範，醫院管理體制和運行機制不完善，政府衛生投入不足，醫藥費用上漲過快等等。
2009年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》出台，拉開新醫改序幕。
從争議到起航 新醫改明确公益性方向
談論“新”醫改的願景和方向，繞不開“舊”醫改。
2000年，江蘇宿遷一場“賣光公立醫院”的醫療改革轟動全國。4年間，當地124所鄉鎮衛生院和10所縣級以上醫院産權改制，成為全國唯一一個沒有公立醫院的地級市。
宿遷“賣光式”醫改的曆史背景，是改革開放後被推向市場的衛生領域。
從新中國成立到1978年，我國建立集體和國有衛生服務機構，為絕大部分城市居民與農民提供基本衛生服務，那一時期，中國居民人均預期壽命從35歲上升到68歲。
改革開放後，随着1985年《關于衛生工作改革若幹政策問題的報告》、1992年《關于深化醫療衛生體制改革的幾點意見》等重要文件出台，藥品加成、自主經營、自負盈虧等概念走入公立醫院，醫療服務逐漸與盈利挂鈎。
對這一時期的醫改，既有肯定衛生科技水平提高、覆蓋城鄉的醫藥衛生服務體系基本形成，也有質疑公平與效率下降。在2005年國務院發展研究中心課題組《對中國醫療衛生體制改革的評價與建議》中，評價我國醫療供給基本形成了商業化、市場化的服務提供模式，成為私人消費品，醫保覆蓋的城鎮從業者不足半數、農村人口隻有10%。“醫療服務的公平性下降，衛生投入的宏觀效率低下……改革開放以來，中國醫改總體是不成功的。”
從2003年開始，業界掀起了新醫改該走“市場派”還是“政府派”的争論。2006年8月，國務院成立深化醫藥衛生體制改革領導協調小組，通過近兩年半的研究、意見征集、方案調整，于2009年3月出台《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，用上萬字的篇幅對新醫改的意義和方向進行闡明。
新醫改方案沒有單純在“市場派”和“政府派”兩者間選擇其一，但明确“從改革方案設計、衛生制度建立到服務體系建設都要遵循公益性的原則”，總體目标則是建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群衆提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。
“這是一個寫得不錯的方案，指導思想、原則方向都是很好的，并且明确了公益性的方向。但如何落實、需要什麼樣的制度體制，需要很長時間的現實探索，文件比較抽象和原則化，給相關部門和地方政府留下了很大的自由空間。”國務院發展研究中心研究院江宇說。
這之後，新醫改沿着“藍圖”的方向，開始了長達12年的改革與探索。
存量改革如何落地？地方試點多方探路
新醫改涵蓋内容之豐，足以令人眼花缭亂。方案中給出的改革内容，包括完善醫藥衛生四大體系、建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度等等，被人總結為“一個目标，四梁八柱”。每根“梁”“柱”之下，同樣大有文章。
在江宇看來，醫改的諸多舉措，可以歸納為增量改革和存量改革。前者是增加資源供給，後者是改變醫療機構的運行機制，也是醫改的核心。
每隔數年，新醫改都會明确階段性重點任務，一邊向明确的量化指标推進，一邊擴大試點，探索經驗。無獨有偶，就在新醫改啟動後不久，多地相繼交出地方“答卷”，為存量改革的落地提供思路。
首先嶄露頭角的，是安徽基層醫改。
基層是新醫改最初幾年的重點。《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》給出的五項重點任務中，三項與基層有關，其中包括建立國家基本藥物制度，安徽是這一制度的試點省份之一。
基本藥物制度的核心是藥品的零差率銷售，這意味着醫療機構将損失一大筆賣藥的收入，直接觸及經濟利益。
呂曉明親曆了安徽醫改。他介紹，當時，整個安徽和滁州市的情況差不多，基層衛生的主要提供者社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、村衛生室等機構，名義上是公立醫院，但财政差額撥款，本質上是市場化的民營機構，“自己掙錢自己吃”。
因而，對于不掙錢的基本公共衛生服務，基層興趣缺缺。乙肝等傳染病流行嚴重，大量新生兒成為乙肝病毒攜帶者；年輕人也受慢病困擾，有的三四十歲就因腦梗死亡。
對于掙錢的開藥、做手術，基層動力十足。隻有一個人規模的村衛生室，一年能開出幾十萬元的藥品。前安徽省衛生廳對皖南、皖中和皖北等地的鄉鎮衛生院調查發現，藥品加成最低82%，最高達167%——遠超15%。
2010年9月1日，安徽啟動基層醫療衛生機構綜合改革，取消鄉鎮衛生院藥品加成。不過，當地還推行了一系列配套政策，包括将全省鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構全部納入編制和預算管理，收支兩條線；壓低藥品
招标采購價格；推行全員競争上崗，定編定崗不定人，對鄉鎮衛生院及個人進行考核等等。
操刀安徽醫改的，是時任安徽省委常委、副省長的孫志剛。他事後介紹，基層醫療衛生機構藥品加成率差異很大，取消藥品加成進行财政補償，很難确定合理的補償标準，實踐中難以操作。同時，僅取消加成，沒有切斷醫療機構、醫務人員與藥品銷售之間的利益關系，沒有根除由以藥補醫機制演變而來的利益驅動機制，公益性很難實現，改革也難以持久。隻有系統推進綜合改革，才能打破舊機制，建立新機制。
除了安徽，其他地方也探索了各具特色的醫改模式，如被外界稱為“全民免費醫療”的陝西省神木縣，通過“統籌醫保資金，統一報銷标準，全民應保盡保，财政足額補助”為主的基本醫保制度改革和一系列舉措，實現了基本醫療保障的城鄉一體化和“大病不出縣”。
不過，醫改并非一蹴而就，改革的深入往往暴露新的矛盾。如針對安徽醫改，有人質疑醫生積極性下降、推诿病人、用藥不便；神木醫改啟動後，醫療需求井噴，出現了資源不足等問題，也有人質疑，神木醫改依托當地富裕的财政，不具有參考意義。
政策曆經調整。安徽醫改數年後取消了政府辦基層醫療機構的“收支兩條線”；神木加大了醫療供給投入，同時制定嚴格的監管措施，嚴格控制醫療費用。
地方試點，有的上升為國家經驗。
2012年，時任衛生部部長陳竺表示，“安徽在基層綜合醫改中的成就是公認的，值得全國推廣。”江宇介紹，國務院發布的《鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》《建立和規範政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制指導意見》等文件，均參考了安徽經驗。
随後的三明醫改，則在城市公立醫院改革中嶄露頭角。
意料之外的三明經驗
三明醫改始于2012年。某種程度上，并非為了回答新醫改的探路之問，而是迫于現實的地方自救。
醫改前夕，這個人口少、經濟體量小、退休人員比重高的工業城市，出現“未富先老”的局面。2010年，三明職工醫保統籌基金收不抵支超1.4億元，2011年收不抵支超2億元，基金欠付全市22家公立醫院醫藥費1748.64萬元，财政無力兜底。
醫改因此而起。
三明醫改的“操盤手”，是時任三明市副市長的詹積富，曾在三明市食藥監局、福建省藥監局工作多年，深谙醫療領域的灰色利益鍊。
他在北大的一場講座中介紹醫改前的醫療亂象。在供應端，藥價虛高普遍，某
企業生産的阿司匹林雙嘧達莫緩釋片出廠價為6元，通過層層加價，到患者手中變成了69.8元；藥品“三多一亂”（藥名多、劑型多、規格多、價格亂），同是單硝酸異山梨酯，有40多種藥品。在需求端，醫生的工資、獎金與藥品收入挂鈎，有沖動做大藥品收入；輔助性、營養性的“萬能神藥”浪費成災。在這種盈利邏輯下，三明醫療費用以每年20%的速度增長，在
醫院收取的醫療費用中，超過60%為藥品費用。
三明醫改采取的是醫藥、醫療、醫保“三醫聯動”，“邊斬、邊堵、邊調”。
“斬”的是藥耗流通中的灰色利益鍊。藥品、耗材價格虛高，與層層加價的中間環節有關，三明通過“兩票制”縮減流通環節，并實行帶量采購，擠壓價格水分。
通過藥耗零加成政策，堵住醫院通過賣藥、做檢查盈利的途徑。療效不确切而價格昂貴的“萬能神藥”被列入監控，嚴格控制。
掙錢的項目不掙錢了，醫院和醫務人員收入如何維持？節約下來的财政資金，以調整技術勞務價格、改革薪酬體系的方式補償給醫院。醫院工資總額與藥品耗材、檢查化驗、床位收入等脫鈎，實行院長、醫生全員目标年薪制。
根據事後測算，按照福建省醫療費用增長中位數16%，到2020年，三明醫改累計節約了超過110億元的醫療總費用和124億元的藥耗費用，醫療機構醫療服務性收入則增加了25億元。
2016年2月23日，中央深改組第21次會議專門聽取三明醫改情況彙報。2017年以來，習近平總書記多次肯定三明醫改，三明經驗也上升至新醫改的頂層方案，被要求全國推廣。
醫改走進“深水區”
在全局層面，醫改逐年推進。
前三年，全國财政醫療衛生累計支出15166億元。城鄉居民參加三項基本醫保人數超過13億，覆蓋率達到95%以上。國家基本藥物制度初步建立，基層醫療衛生機構綜合改革基本完成改革任務，基層醫療衛生機構結束了幾十年“以藥補醫”的曆史。
縣級公立醫院改革和城市公立醫院改革，分别于2011年和2010年推動大規模試點，于2015年和2017年全面推開綜合改革。
2018年，整合了人社、衛生、發改、民政等部門部分職能的國家醫保局成立，開展了整合城鄉基本醫保、推行國家藥品帶量采購、改革醫保支付方式等一系列工作。
随着時間推移，新醫改的内涵也在不斷更新。
2016年，第一次全國衛生與健康大會召開和“健康中國”2030規劃綱要的出台，推動了以治病為中心轉變為以人民健康為中心。推動分級診療和家庭醫生，做好疾病預防、健康管理等成為重點。在地方，三明醫改探索建立縣總醫院、構建緊密型醫共體；北京醫改推出社區“長處方”，将大醫院号源優先下沉社區。這些舉措，意在調整人們的就醫習慣，提高基層的“人氣”。
回望醫改12年，效果如何？
根據我國衛生事業發展統計公報，我國衛生總費用從2008年的14535.4億元升至2020年的72306.4億元（預計），個人衛生支出的占比從40.4%降為27.7%。
新醫改至今，全國衛生服務統計調查更新了兩次，在最新的報告中，我國基本醫保覆蓋率達96.8%。兩周患病未治療人數降為1.7%，因經濟困難而未接受任何治療的患者，占兩周患病人數的0.59%。
醫療資源的可及性在增強，很多病不必跑大醫院了。2018年，有89.9%的家庭15分鐘以内能夠到達最近醫療點，87.1%的居民在縣域内醫療機構就診。
不過，随着改革進入“深水區”，醫改也面臨阻力。
北京大學健康發展研究中心主任李玲在最近一次演講中提到，公立醫院的創收機制仍未破除，醫療總費用快速增長。醫改以來，财政和醫保投入巨大，但窟窿越投越大，個人衛生支出比例雖顯著下降，但金額仍在上漲。核心點不破題，醫改很難繼續推進。
“醫改現在爬到了半山腰，容易改的都改完了，最險峻的還沒有爬上去。”江宇說，下一步要轉變公立醫院運行機制，消除逐利性，否則醫聯體、疾病預防也會推進乏力。
一位前往三明學習，曾任湖南省某縣衛健局局長的受訪者介紹，三明模式應該推廣，但在很多業内人士眼中，其他地方黨政推進的力度和政府投入的财力，不容易達到這個水平。“既得利益根基很深，不真刀真槍地幹，改不下去。”
今年7月，國務院醫改領導小組秘書處、國家衛生健康委在福建省三明市召開發布會，國家衛健委體改司司長許樹強介紹，學習推廣三明醫改經驗的目标、路徑和任務都是明确的，堵點和難點主要在四個方面。包括部分地方黨委（和）政府對深化醫改和推廣三明醫改經驗的重視程度不夠，對“三醫”聯動改革存在畏難情緒，改革主動性不強；醫療服務價格水平總體偏低；多數公立醫院可支配收入不足等。
下一步怎麼做？
今年5月，深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務印發。文中提出，深入實施健康中國戰略，推廣三明市醫改經驗，強化改革系統聯動，促進優質醫療資源均衡布局，統籌疫情防控與公共衛生體系建設，繼續着力推動把以治病為中心轉變為以人民健康為中心，着力解決看病難、看病貴問題。
其中寫道，“各地各有關部門要切實加強組織領導，勇于擔當作為，敢于觸碰利益”。
根據國務院醫改領導小組要求，目前，北京、河北、湖南、海南等多省份制定了工作方案，提及學習借鑒三明經驗。
據國家衛健委體改司消息，推廣三明經驗也将有明确時間表、路線圖、責任人。國務院醫改領導小組秘書處正制定推廣考核指标體系，對各省份進展及成效進行定期評價，評價結果通報地方黨委政府。
新醫改之路，仍将繼續。
