9月14日，廣東省藥交中心發布征求意見稿，拟通過廣東聯盟對清開靈等58個藥品開展帶量采購。從采購目錄可見，大品種悉數在列，其中包括36個獨家品種，涉及艾迪、腎康、連花清瘟、小兒豉翹清熱等。

 

　　在國家鼓勵中成藥帶量采購的趨勢下，廣東率先以聯盟形式落地，不僅對同通用名内各劑型、處方相同而藥品名稱不同進行了合并分組，對獨家産品也進行了4個組别的區分，并給予不同的采購單，從報價到拟中選均制定了一套體系要求，或将掀起全國範圍内的中成藥集采浪潮。

 

　　操作層面不及仿制藥

 

　　醫保局領導在多個會上強調要開展中成藥集采，青海省2020年7月開展中成藥集采省級試點，浙江金華、河南濮陽也進行了地市級試點，但是中成藥集采一直未有更大突破，主要原因是什麼？

 

　　首先，中成藥的整體“盤子”不大。根據米内網消息，2019年中國城市公立醫療機構，含等級醫院和基層醫療終端，及中國城市實體藥店終端中成藥的合計市場規模不到4000億元。受2020年疫情影響，上半年中國公立醫療機構終端中成藥銷售額下滑18%，預計中國城市實體藥店終端中成藥全年銷售額保持在1000億元左右，且近幾年中成藥市場增速放緩。同時中成藥生産企業比較多，産能不大，除幾個頭部做中藥注射劑和配方顆粒的中成藥企業，藥企格局分布還是以小、散、亂為主。

 

　　其次，中成藥劑型比較多，通用名五花八門。化藥大部分是仿制藥，生産工藝和有效成分以單方為主，複方制劑很少。加上有原研藥作為參比制劑，确定質量标準相對簡單，通過一緻性評價就可以進入國采，或者在省采中和原研藥相同分組。中成藥大部分以複方制劑為主，劑型分類較多，如丸劑、散劑、片劑、針劑、膏劑等多達十幾個劑型。獨家品種比較多，很多品種講究君臣佐使，多一味藥或少一味藥就成為一個獨家。

 

　　最後，中成藥在等級醫療機構的使用基礎薄弱。藥品集采最主要的參與方是等級醫療機構，以二三級醫院為主。但是這麼多年來中成藥在等級醫院的推廣并不順利，因為等級醫院大部分為綜合性醫院，以西醫為主，而中成藥在循證醫學方面還有待完善，治病機理很多時候隻知其然不知其所以然。同時，醫保對中醫診療服務的覆蓋仍較窄，中醫院的特色診法和特色院内制劑受醫保等報銷限制，也進一步制約了應用。從部分下發文件來看，國家更傾向于把中成藥列入大健康範疇，主要用于“治未病”，保健作用大于醫療，更希望中成藥往基層醫療機構布局。

 

　　綜上，中成藥集采的可操作性和仿制藥相比還有很大差距，所以醫保局在化藥集采3年後才開始探索中成藥集采工作。

 

　　組方分類 質量優先

 

　　事實上，集采不僅針對中成藥，而是以化藥為先驅和主導，兼顧生物藥、中成藥，甚至器械、耗材等。隻要是醫保資金采購産品，都可能納入集采。集采不是目的，而是一種手段，本質是醫療服務的購買者、使用者和提供者三方博弈。在博弈過程中，醫保局充當了集中采購的執行角色。

 

　　醫保局成立前，醫保是支付方，但是沒有産品選擇權和定價權，導緻價格越開越高、醫保資金壓力越來越大的尴尬局面。醫保局成立後，參考三明醫改經驗，以部分地方GPO為基礎，探索帶量采購、以量換價模式，在五批六輪國采中取得預期效果。

 

　　具體到中成藥和配方顆粒，集采的基本邏輯比較清晰。首先，根據藥品交易中心大數據平台，篩選出排名靠前的中成藥和配方顆粒品種進行分類，找幾個有集采經驗的省份牽頭，每個省聯盟執行一部分，通過省級集采或省聯盟集采，把價格降下來。中成藥還沒到國采那一步，而省采範圍太小，或以省聯盟這樣的“小國采”為主。

 

　　除了集采，中成藥降價還有國談、監控、調整醫保目錄等手段可用，隻需要明确哪些産品可以通過國談降價，哪些可以直接調出醫保，哪些列入重點監控。

 

　　集采怎麼對中成藥進行分類？8月底業内傳出一份名為《湖北省醫療保障局關于邀請參加中成藥省級跨區域聯盟集中帶量采購的函》，參與集采的品種淡化了品種獨家和通用名獨家的屬性，主要按照組方分類，部分大品種參考給藥途徑，比如血塞通按給藥途徑區分兩種劑型。

 

　　中成藥質量評價标準也很重要。基本思路是，在完善中成藥及配方顆粒質量評價标準的基礎上，堅持質量優先，以臨床需求為導向，從價高量大的品種入手，科學穩妥推進中成藥及配方顆粒集中采購改革。由此看來，中成藥集采規則就比較明顯了：1.對适應症或功能主治相似的不同通用名藥品合并開展集中帶量采購；2.在完善中成藥及配方顆粒質量評價标準的基礎上，堅持質量優先；3.以臨床需求為導向，從價高量大的品種入手。

 

　　學術推廣最有效

 

　　當前，中成藥臨床做得好的企業不多。就此次湖北集采品種而言，共200億元規模涉及292個企業，以心腦血管品種為主，排名前20的品種銷售額占比超過80%，主要廠家為中成藥臨床銷售TOP50。看似廠家很多，但是品種、金額、廠家的集中度比較高，與生物藥胰島素集采的格局有點相似。因此，企業采取何種投标策略，還要看投标規則、跟進省份和報量等細節，再根據自己的營銷規劃和企業戰略來定。

 

　　中成藥集采常态化不可避免，其結果亦可從化藥集采窺見一斑：

 

　　1.等級醫療機構臨床金額縮水，但是量不一定上漲。集采後價格肯定要下降，具體下降多少，從青海、金華、濮陽等地試點來看，至少20%起步。價格下來後，量會不會上漲，特别是增量。對此，筆者保持謹慎樂觀态度，主要看品種。那些主要依靠“帶金”銷售的品種，沒有空間後，銷量下滑很正常。

 

　　2.參與等級醫院的企業會洗牌。根據中成藥競争規則，按組方分類，淡化劑型和通用名，很多企業都有了參與的基礎。中成藥臨床銷售企業的集中度比較高，頭部企業的最大優勢是營銷層面。但臨床團隊可能會成為集采品種的負擔，因為價格下降導緻空間縮水，反而給招商和做院外渠道的中成藥企業帶來進院機會，競争更加激烈，随之而來的是洗牌。

 

　　3.促進中藥研發和中成藥産品更新叠代。這麼多年來，企業的中成藥研發都是在劑型方面做文章，但集采淡化劑型。新的《中藥注冊分類》将中藥分為四類：中藥創新藥、中藥改良型新藥、古代經典名方中藥複方制劑、同名同方藥，前三類為中藥新藥。集采将促進中藥創新藥研發，是現代中藥企業的發展方向。

 

　　在此背景下，學術推廣将成為最有效的武器。集采後空間沒有了，推廣思路也要轉變，大的思路是淡化經濟利益，強調學術利益。中成藥學術推廣有得天獨厚的條件，因為等級醫院醫生的中成藥理論基礎薄弱，應用水平提升空間比較大。企業可以從提高醫生學術水平、處理疾病範圍和慢病管理角度“破防”。

 

　　相關企業可從慢病科室重點突破。中成藥在醫院銷量最大的品類是慢病類，慢性病已成為我國居民健康的頭号殺手，僅心血管疾病、糖尿病、骨質疏松症這三類慢性病，就占因病死亡人數的80%以上，且慢病占據我國疾病費用負擔70%以上。慢病具有患病人數多、醫療成本高、患病時間長、服務需求大等特點，而中成藥具有“預防+治療”的先天優勢，符合國家“治未病”和“健康中國”的要求。9月14日，廣東省藥交中心發布征求意見稿，拟通過廣東聯盟對清開靈等58個藥品開展帶量采購。從采購目錄可見，大品種悉數在列，其中包括36個獨家品種，涉及艾迪、腎康、連花清瘟、小兒豉翹清熱等。

 

　　在國家鼓勵中成藥帶量采購的趨勢下，廣東率先以聯盟形式落地，不僅對同通用名内各劑型、處方相同而藥品名稱不同進行了合并分組，對獨家産品也進行了4個組别的區分，并給予不同的采購單，從報價到拟中選均制定了一套體系要求，或将掀起全國範圍内的中成藥集采浪潮。

 

　　操作層面不及仿制藥

 

　　醫保局領導在多個會上強調要開展中成藥集采，青海省2020年7月開展中成藥集采省級試點，浙江金華、河南濮陽也進行了地市級試點，但是中成藥集采一直未有更大突破，主要原因是什麼？

 

　　首先，中成藥的整體“盤子”不大。根據米内網消息，2019年中國城市公立醫療機構，含等級醫院和基層醫療終端，及中國城市實體藥店終端中成藥的合計市場規模不到4000億元。受2020年疫情影響，上半年中國公立醫療機構終端中成藥銷售額下滑18%，預計中國城市實體藥店終端中成藥全年銷售額保持在1000億元左右，且近幾年中成藥市場增速放緩。同時中成藥生産企業比較多，産能不大，除幾個頭部做中藥注射劑和配方顆粒的中成藥企業，藥企格局分布還是以小、散、亂為主。

 

　　其次，中成藥劑型比較多，通用名五花八門。化藥大部分是仿制藥，生産工藝和有效成分以單方為主，複方制劑很少。加上有原研藥作為參比制劑，确定質量标準相對簡單，通過一緻性評價就可以進入國采，或者在省采中和原研藥相同分組。中成藥大部分以複方制劑為主，劑型分類較多，如丸劑、散劑、片劑、針劑、膏劑等多達十幾個劑型。獨家品種比較多，很多品種講究君臣佐使，多一味藥或少一味藥就成為一個獨家。

 

　　最後，中成藥在等級醫療機構的使用基礎薄弱。藥品集采最主要的參與方是等級醫療機構，以二三級醫院為主。但是這麼多年來中成藥在等級醫院的推廣并不順利，因為等級醫院大部分為綜合性醫院，以西醫為主，而中成藥在循證醫學方面還有待完善，治病機理很多時候隻知其然不知其所以然。同時，醫保對中醫診療服務的覆蓋仍較窄，中醫院的特色診法和特色院内制劑受醫保等報銷限制，也進一步制約了應用。從部分下發文件來看，國家更傾向于把中成藥列入大健康範疇，主要用于“治未病”，保健作用大于醫療，更希望中成藥往基層醫療機構布局。

 

　　綜上，中成藥集采的可操作性和仿制藥相比還有很大差距，所以醫保局在化藥集采3年後才開始探索中成藥集采工作。

 

　　組方分類 質量優先

 

　　事實上，集采不僅針對中成藥，而是以化藥為先驅和主導，兼顧生物藥、中成藥，甚至器械、耗材等。隻要是醫保資金采購産品，都可能納入集采。集采不是目的，而是一種手段，本質是醫療服務的購買者、使用者和提供者三方博弈。在博弈過程中，醫保局充當了集中采購的執行角色。

 

　　醫保局成立前，醫保是支付方，但是沒有産品選擇權和定價權，導緻價格越開越高、醫保資金壓力越來越大的尴尬局面。醫保局成立後，參考三明醫改經驗，以部分地方GPO為基礎，探索帶量采購、以量換價模式，在五批六輪國采中取得預期效果。

 

　　具體到中成藥和配方顆粒，集采的基本邏輯比較清晰。首先，根據藥品交易中心大數據平台，篩選出排名靠前的中成藥和配方顆粒品種進行分類，找幾個有集采經驗的省份牽頭，每個省聯盟執行一部分，通過省級集采或省聯盟集采，把價格降下來。中成藥還沒到國采那一步，而省采範圍太小，或以省聯盟這樣的“小國采”為主。

 

　　除了集采，中成藥降價還有國談、監控、調整醫保目錄等手段可用，隻需要明确哪些産品可以通過國談降價，哪些可以直接調出醫保，哪些列入重點監控。

 

　　集采怎麼對中成藥進行分類？8月底業内傳出一份名為《湖北省醫療保障局關于邀請參加中成藥省級跨區域聯盟集中帶量采購的函》，參與集采的品種淡化了品種獨家和通用名獨家的屬性，主要按照組方分類，部分大品種參考給藥途徑，比如血塞通按給藥途徑區分兩種劑型。

 

　　中成藥質量評價标準也很重要。基本思路是，在完善中成藥及配方顆粒質量評價标準的基礎上，堅持質量優先，以臨床需求為導向，從價高量大的品種入手，科學穩妥推進中成藥及配方顆粒集中采購改革。由此看來，中成藥集采規則就比較明顯了：1.對适應症或功能主治相似的不同通用名藥品合并開展集中帶量采購；2.在完善中成藥及配方顆粒質量評價标準的基礎上，堅持質量優先；3.以臨床需求為導向，從價高量大的品種入手。

 

　　學術推廣最有效

 

　　當前，中成藥臨床做得好的企業不多。就此次湖北集采品種而言，共200億元規模涉及292個企業，以心腦血管品種為主，排名前20的品種銷售額占比超過80%，主要廠家為中成藥臨床銷售TOP50。看似廠家很多，但是品種、金額、廠家的集中度比較高，與生物藥胰島素集采的格局有點相似。因此，企業采取何種投标策略，還要看投标規則、跟進省份和報量等細節，再根據自己的營銷規劃和企業戰略來定。

 

　　中成藥集采常态化不可避免，其結果亦可從化藥集采窺見一斑：

 

　　1.等級醫療機構臨床金額縮水，但是量不一定上漲。集采後價格肯定要下降，具體下降多少，從青海、金華、濮陽等地試點來看，至少20%起步。價格下來後，量會不會上漲，特别是增量。對此，筆者保持謹慎樂觀态度，主要看品種。那些主要依靠“帶金”銷售的品種，沒有空間後，銷量下滑很正常。

 

　　2.參與等級醫院的企業會洗牌。根據中成藥競争規則，按組方分類，淡化劑型和通用名，很多企業都有了參與的基礎。中成藥臨床銷售企業的集中度比較高，頭部企業的最大優勢是營銷層面。但臨床團隊可能會成為集采品種的負擔，因為價格下降導緻空間縮水，反而給招商和做院外渠道的中成藥企業帶來進院機會，競争更加激烈，随之而來的是洗牌。

 

　　3.促進中藥研發和中成藥産品更新叠代。這麼多年來，企業的中成藥研發都是在劑型方面做文章，但集采淡化劑型。新的《中藥注冊分類》将中藥分為四類：中藥創新藥、中藥改良型新藥、古代經典名方中藥複方制劑、同名同方藥，前三類為中藥新藥。集采将促進中藥創新藥研發，是現代中藥企業的發展方向。

 

　　在此背景下，學術推廣将成為最有效的武器。集采後空間沒有了，推廣思路也要轉變，大的思路是淡化經濟利益，強調學術利益。中成藥學術推廣有得天獨厚的條件，因為等級醫院醫生的中成藥理論基礎薄弱，應用水平提升空間比較大。企業可以從提高醫生學術水平、處理疾病範圍和慢病管理角度“破防”。

 

　　相關企業可從慢病科室重點突破。中成藥在醫院銷量最大的品類是慢病類，慢性病已成為我國居民健康的頭号殺手，僅心血管疾病、糖尿病、骨質疏松症這三類慢性病，就占因病死亡人數的80%以上，且慢病占據我國疾病費用負擔70%以上。慢病具有患病人數多、醫療成本高、患病時間長、服務需求大等特點，而中成藥具有“預防+治療”的先天優勢，符合國家“治未病”和“健康中國”的要求。